Το θέμα της υποδεκτικότητας του ενδομητρίου, που απασχολεί την ιατρική κοινότητα ως προς την εξωσωματική γονιμοποίηση, μας αναλύει ο Γιάννης Πράπας, MD-PhD, καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας Α.Π.Θ., εμβαθύνοντας στα πρωτόκολλα και τις διαδικασίες που πρέπει να ακολουθηθούν, για να μπορέσουν οι γυναίκες να επιτύχουν την κύηση ενός υγιούς μωρού.

Η σωστή εμφύτευση του εμβρύου στη μήτρα αποτελεί βασικό παράγοντα επιτυχίας στην εξωσωματική γονιμοποίηση (ομόλογη ή ετερόλογη) και αποφυγής επιπλοκών στη διάρκεια της κύησης (αποβολές, υπέρταση εγκυμοσύνης κ.λ.π.). Γνωρίζουμε ότι το ποσοστό επίτευξης εγκυμοσύνης ανά κύκλο στη φύση, σε ζευγάρια που δεν υπάρχει κανένα πρόβλημα γονιμότητας, είναι περίπου 20- 25%. Το χαμηλό αυτό ποσοστό επίτευξης εγκυμοσύνης οφείλεται στο γεγονός ότι δεν παράγονται πάντοτε καλής ποιότητας ωάρια σε κάθε εμμηνορρυσιακό κύκλο και το ενδομήτριο δεν κάνει δεκτά όλα τα έμβρυα. Η μήτρα έχει την ικανότητα, ανά πάσα στιγμή, να ελέγχει τη βιωσιμότητα του εμβρύου που βρίσκεται μέσα στην κοιλότητά της. Ο έλεγχος αυτός βασίζεται σε ένα βιοχημικό διάλογο μεταξύ του εμβρύου και της μήτρας. Εάν η μήτρα διαπιστώσει ότι το έμβρυο γενετικά δεν είναι βιώσιμο, τότε είτε δεν επιτρέπει την εμφύτευσή του είτε το αποβάλλει στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επομένως, η διαδικασία εμφύτευσης εξαρτάται από τη βιωσιμότητα του εμβρύου και την υποδεκτικότητα του ενδομητρίου (“pas de deux”). Αυτοί είναι οι λόγοι που δεν μπορούμε να αναστείλουμε όλες τις αποβολές στη διάρκεια της κύησης και θα πρέπει οι έγκυες που έχουν αποβολές να μην αισθάνονται ένοχες και να μην έχουν τύψεις, θεωρώντας ότι φταίνε οι ίδιες για τις αποβολές ή ο τρόπος ζωής τους. Εάν η μήτρα αποφασίσει ότι το έμβρυο είναι γενετικά προβληματικό, τότε θα το αποβάλει οπωσδήποτε.

O συγχρονισμός μεταξύ ωριμότητας του εμβρύου και υποδεκτικού ενδομητρίου της μήτρας ήταν πάντοτε ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα. Το ενδομήτριο, στη μεγαλύτερη διάρκεια ενός φυσιολογικού εμμηνορρυσιακού κύκλου, είναι μη υποδεκτικό (εχθρικό για το έμβρυο) αλλά μετατρέπεται σε υποδεκτικό (φιλικό για το έμβρυο) 48 ώρες μετά την ωοθυλακιορρηξία και παραμένει δεκτικό μόνο για τις επόμενες 4-5 ημέρες. Η ομάδα μας στο IAKENTRO δημοσίευσε το 1998, και παραμένει μέχρι και σήμερα αποδεκτό, ότι το άνοιγμα του παραθύρου υποδεκτικότητας (window of implantation) του ενδομητρίου στη γυναίκα εξαρτάται από την έναρξη παραγωγής ή χορήγησης προγεστερόνης. Από τη στιγμή που το ενδομήτριο αρχίσει να είναι υποδεκτικό, η παραπέρα πορεία του είναι προκαθορισμένη και μη αναστρέψιμη και καταλήγει σε μη υποδεκτικό 4-5 ημέρες αργότερα.

Δυστυχώς, το θέμα της υποδεκτικότητας είναι το «μαύρο κουτί» στην εξωσωματική γονιμοποίηση. Το ιδανικότερο σενάριο εμβρυομεταφοράς στην κλασσική εξωσωματική γονιμοποίηση είναι να πετύχουμε το προς μεταφορά έμβρυο να είναι στο στάδιο της βλαστοκύστης, την 5η ημέρα καλλιέργειας από την ημέρα γονιμοποίησης και το ενδομήτριο να είναι στην 4η, 5η ή 6η ημέρα από τη λήψη των ωαρίων και την έναρξη χορήγησης προγεστερόνης. Όμως, η επίτευξη εγκυμοσύνης έξω από αυτά τα όρια δεν αποκλείεται. Είναι άγνωστο το πότε ακριβώς κλείνει το παράθυρο εμφύτευσης. Δυστυχώς, δεν υπάρχει κανένα τεστ ικανό να μας δείξει ακριβώς την ιδανική ημέρα εμβρυομεταφοράς για κάθε γυναίκα. Τα προτεινόμενα τεστ βιοψίας ενδομητρίου δεν έχουν πείσει την επιστημονική κοινότητα για την αποτελεσματικότητά τους και αμφισβητούνται.

Σε περιπτώσεις δωρεάς ωαρίων ή εμβρύων, τα πράγματα είναι ευκολότερα καθότι η μήτρα βρίσκεται υπό τον έλεγχο μόνο των ορμονικών σκευασμάτων που χορηγούνται από τον θεράποντα ιατρό. Έτσι, η ημέρα έναρξης χορήγησης προγεστερόνης στη δέκτρια καθορίζεται ανάλογα με την ηλικία του εμβρύου και την προγραμματισμένη ημέρα εμβρυομεταφοράς. Για τον λόγο αυτό, τα ποσοστά επίτευξης εγκυμοσύνης στις περιπτώσεις δωρεάς ωαρίων ή εμβρύων είναι σαφώς υψηλότερα των αντιστοίχων που παρατηρούνται στην κλασική εξωσωματική γονιμοποίηση.
Συμπερασματικά, η υποδεκτικότητα του ενδομητρίου εξαρτάται από την καλή ωοθυλακιορρηξία και τη δράση της προγεστερόνης, διαρκεί 4-5 ημέρες και από τη στιγμή που γίνεται υποδεκτικό η πορεία του είναι προκαθορισμένη και μη αναστρέψιμη. Βέβαια, όλα τα παραπάνω προϋποθέτουν την ύπαρξη ενός υγιούς ενδομητρίου που ελέγχεται με την υστεροσκόπηση κατά τη διερεύνηση της γονιμότητας. Για τους παραπάνω λόγους, στις περιπτώσεις βιοχημικών κυήσεων ή αποβολών 1ου τριμήνου, ο θεράπων ιατρός αρχικά επικεντρώνει το ενδιαφέρον του στην ποιότητα των εμβρύων και εν συνεχεία σε πιθανά αίτια του ενδομητρίου. Από τη στιγμή της τοποθέτησης των εμβρύων εντός της ενδομήτριας κοιλότητας, οι βιοχημικές διαδικασίες απαραίτητες για την εμφύτευση και την εξέλιξη της εγκυμοσύνης δεν μπορούν να ελεγχθούν από τους θεράποντες ιατρούς και μέχρι σήμερα παραμένουν ανεξερεύνητες.

Ευχαριστούμε τον Καθηγητή Μαιευτικής-Γυναικολογίας Α.Π.Θ. Γιάννη Πράπα, MD-PhD, για τις πληροφορίες.

Info

Αποφοίτησε από την Ιατρική Σχολή του Α.Π.Θ. και εξειδικεύτηκε στη Μαιευτική-Γυναικολογία. Το ενδιαφέρον του για την υπογονιμότητα τον οδήγησε το 1985 στο Παρίσι, όπου παρακολούθησε υστεροσκοπήσεις του J. Hamou και, στη συνέχεια, δούλεψε στο CNRS (Εθνικό Κέντρο Ερευνών της Γαλλίας) σε θέματα υποδεκτικότητας του ενδομητρίου. Η βασική εξειδίκευσή του στα προβλήματα υπογονιμότητας κι εξωσωματικής γονιμοποίησης πραγματοποιήθηκε στο Bordeaux της Γαλλίας. Ακολούθησε 6μηνη μετεκπαίδευση στο Βέλγιο, στη Μονάδα Ανδρολογίας κι Εξωσωματικής Γονιμοποίησης. Έκτοτε, επισκέφθηκε διάφορα πρωτοπόρα κέντρα εξωσωματικής γονιμοποίησης και το 1996 παρακολούθησε ως Fellowship τις εργασίες του τμήματος Reproductive Endocrinology του Πανεπιστημίου Yale.

ΙΑΚΕΝΤRΟ: Αγ. Βασιλείου 4, Χαριλάου, τηλ. 2310 325525, www.iakentro.com, info@iakentro.com

ΔΗΜΟΣΙΕΥΤΗΚΕ ΣΤΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ GLOW ΣΤΟ ΤΕΥΧΟΣ ΑΠΡΙΛΙΟΥ 2024